Sécurité sociale et mutuelle : bien comprendre les remboursements santé

Sécurité sociale et mutuelle : bien comprendre les remboursements santé

22 février 2021 Divers 0

La Sécurité Sociale prend en partie en charge les frais médicaux. La part prise en charge est calculée en fonction d’un taux fixé en amont par l’organisme. Chaque acte médical correspond à une base de remboursement différente.

La part restante à la charge du patient peut ensuite être couverte par la complémentaire santé, en fonction de l’offre souscrite (rendez-vous sur Libre-Assurances.fr).

 

L’Assurance Maladie

Avec le régime général de l’Assurance Maladie, les consultations sont remboursées à hauteur de 70%. Une visite chez le médecin généraliste d’un montant de 25 euros ne vous demandera en réalité que 7,50 euros (moins un euro de participation forfaitaire).

En pharmacie, l’Assurance Maladie prend en charge la totalité des frais en ce qui concerne les médicaments considérés comme irremplaçables et ou onéreux, mais 65% seulement en ce qui concerne ceux dits à service médical important, 30% à ceux dits à service médical faible. Depuis début 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés du tout.

Les différents taux de remboursement appliqués par l’Assurance Maladie sont consultables en ligne, sur le site ameli.fr.

 

 

Certains patients bénéficient d’une meilleure couverture de la part de l’Assurance Maladie :

  • les personnes avec une ALD (affection de longue durée) : ces patients sont exonérés à 100% de la base de remboursement, pour les soins liés à cette affection de longue durée.
  • les personnes bénéficiant de l’allocation supplémentaire du Fonds spécial vieillesse  (FSV), ou de l’ASPA (allocation de solidarité pour les personnes âgées)
  • les personnes affiliées au régime local d’Alsace-Moselle : ces patients bénéficient entre autres d’un remboursement de base à 90% sur les consultations, au lieu des 70% du régime général.

 

Dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de la santé ne sont pas pris en charge. Seuls les médecins appartenant au secteur 1 conventionné appliquent les tarifs définis par l’Assurance Maladie, et permettent ainsi à leurs patients de bénéficier pleinement de la base de remboursement. Les médecins de secteur 2 conventionné ou non pratiquent des tarifs dépassant ceux instaurés par l’Assurance Maladie.

Par exemple, un patient se rendant médecin généraliste de secteur 2 avec des consultations d’un montant de 30 euros ne sera remboursé qu’à hauteur de 16,50 euros, et ce seulement si le médecin est adhérent à l’OPTAM. Dans le cas contraire, la Sécurité Sociale ne couvre que 15,10 euros.

 

Mutuelle santé

Pour parer à ces variations de la couverture sociale, la meilleure solution est d’opter pour une complémentaire santé efficace. Les frais restants à votre charge seront ainsi largement diminués, voire disparaîtront totalement, vous permettant ainsi de profiter pleinement de votre parcours santé. Chaque mutuelle propose des offres adaptées aux différentes situations et besoins de ses affiliés. Ainsi, peu importe votre profil, que vous soyez un travailleur non salarié, toute une famille ou bien un senior, il y a forcément une mutuelle faite pour vous.

 

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